Медкомиссия , Публикация №302616

X ООО « »
Юридический адрес:
Тел.:
X
НАПРАВЛЕНИЕ
На профилактический медицинский осмотр работника

1. Дата направления_____________________________________________

2. Дата осмотра_________________________________________________

3. Цель проведения _____предварительный_________________________

4. Фамилия_____________________________________________________

5. Имя_________________________________________________________

6. Отчество_____________________________________________________

7. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

8. Возраст______________________________________________________

9. Место работы_________________________________________________
X
10. Профессия____________________________________________________

11. Стаж работы__________________________________________________

11.1 общий______________________________________________________
11.2 в профессии_________________________________________________
11.3 во вредных условиях труда_____________________________________

12. Наименование вредных, опасных веществ и производных факторов:
Приказ Министерства здравоохранения социального развития РФ от 16.08.2004г. №83,90













Отдел персонала ФИО




Обратная сторона:
X Врачи –специалисты

1. Анализ крови_________________________________________________________

2. Лор_________________________________________________________________

3. Окулист_____________________________________________________________

4. Неврапотолог_________________________________________________________

5. ФЛГ_________________________________________________________________

6. Хирург_______________________________________________________________

7. Гинеколог_____________________________________________________________

8. Дерматолог____________________________________________________________

9. Терапевт______________________________________________________________




X Заключение медицинской комиссии:

К работе по специальности____________________________________________________

____________________________________________________________________________
м.п.

Можете особо бланком не заморачиваться. Наверху напишете название организации ООО.........
Там и так печать стоять будет.
Листок перевернете и распечатаете 2 сторону